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SINDROME DELL'EGRESSO TORACICO

SINDROME DELL'EGRESSO TORACICO - Dr. Vanni VERONESI

La sindrome dell’egresso toracico (per gli Anglosassoni “thoracic outlet syndrome” – TOS) è una sindrome canalicolare a tutti gli effetti, perché c’è un canale anatomico, un contenente, con un ingresso (il triangolo costo-interscalenico), due pareti (i muscoli scaleno anteriore e medio), un’uscita (lo spazio costoclaveare) e un contenuto, il plesso brachiale e l’arteria succlavia.

 

Come in tutte le sindromi canalicolari c’è una sofferenza del nervo con i sintomi relativi. Meno frequentemente c’è una sofferenza vascolare e quindi una “Vascular” TOS pura, con eventuale partenza di emboli da una succlavia semichiusa da trombi e i fenomeni di Raynaud periferici. Per cui l’egresso toracico è sede di una sindrome canalicolare essenzialmente neurologica (neurological TOS – NTOS). E qui introduciamo la distinzione tra due tipi di NTOS.

 

La prima NTOS è quella classica, di cui si parla da oltre mezzo secolo, dovuta alla compressione sul plesso nervoso da parte di varianti anatomiche, Roos ne ha classificate dieci tipologie ma sostanzialmente sono rappresentate da costa cervicale e legamenti anomali.

La seconda, e “altra”, NTOS ha genesi “posturale”.

 

Il meccanismo patologico è differente. Se nella prima TOS (variante anatomica), è prevalentemente compressivo, a causa di una massa occupante spazio di consistenza dura, osso, o duro elastica, legamento, nella TOS “posturale” il meccanismo patologico potrebbe essere meglio definito come “attrattivo”, per aderenze acquisite che “legano” il plesso nervoso alle pareti muscolari e quindi diminuiscono, con l’alterazione del perinevrio, la capacità del nervo di scivolare sui tessuti.

 

Per poter meglio spiegare la patogenesi della TOS posturale è importante sottolineare come l’anatomia dell’egresso toracico sia dinamica: può variare cioè l’angolo di inserzione dello scaleno anteriore sulla prima costa e con questo lo spazio lasciato ai tronchi primari e alla succlavia, all’ingresso nel canale. Nella posizione di extrarotazione delle spalle quest’angolo si apre mentre nell’intrarotazione si chiude. Il tronco primario inferiore è più a rischio in quanto posto tra scaleno anteriore e la prima costa, con la succlavia che pulsa e che, in una riduzione dello spazio, può entrare in conflitto col plesso stesso. C’è inoltre, a tagliare trasversalmente la corsa al plesso, generalmente nel piano tra C5-C6 e C7, C8-T1 l’arteria traversa profonda del collo che “cintura” i tronchi primari medio e inferiore e che può accentuare questo conflitto.

 

Se ipotizziamo una condizione di cronica intrarotazione delle spalle per cause diverse, quali il cattivo uso del piccolo pettorale come muscolo respiratorio accessorio, la volontà inconscia di nascondere un’abbondanza mammellare, la contrattura dei muscoli del piano frontale cervicale, che fa seguito ad un trauma cervicale, vediamo che, in associazione, il capo si estroflette verso l’avanti e la lordosi cervicale si raddrizza. Ne risulta in complesso una postura a rischio per il plesso perché la corsa dei tronchi primari si allunga ed il passaggio di questi all’egresso toracico si chiude. Se partiamo da una base di cronica o ricorrente contrattura degli scaleni si hanno i presupposti perchè anche un egresso toracico anatomicamente “normale” diventi patologico per il plesso. Il tessuto di scorrimento del nervo, il perinevrio, è messo fuorigioco dalla formazione di microaderenze.

 

Questo quadro patologico s’instaura dopo molto tempo, in una situazione di contrattura cronica locale e di limitazione antalgica del movimento. Corollario di queste differenze patologiche tra le due TOS è l’avanzamento del quadro lesionale, che è senz’altro maggiore nella TOS “variante anatomica”, di quello che è nella TOS “posturale. La TOS “variante anatomica” è dunque una patologia definita, del tutto analoga, per i suoi parametri (eziologia, patogenesi, quadro obiettivo specifico etc.) ad altre sindromi canalicolari dovute a modificazioni spaziali del contenente o  contenuto. I sintomi possono essere:

 

  • irritativi : parestesie notturne, dolori distribuiti più o meno nel territorio del plesso in cui è possibile identificare una certa preferenza per gruppi di radici, quindi “alta” (C5-C6-C7) se alla spalla, al braccio, all’avambraccio radiale, alle prime dita; “bassa” (C8, T1) se interessanti la parte ulnare dell’avambraccio, la mano, le dita.

     

  • lesionali: sensitivi, con migliore o più precisa sistemazione spaziale di quelli irritativi, e motori, a severità variabile, anche qui con distribuzione radicolare “alta”, con calo di forza interessante i muscoli della spalla e del gomito o “bassa” con coinvolgimento dei muscoli del polso e della mano. I più gravi deficit si trovano su queste ultime radici e in casi sporadici (nell’1 %), in cui spesso si trova come variante anatomica la sclerosi del bordo dello scaleno medio. Il paziente di questo sottogruppo presenta una lesione prevalente di C8-T1 che è rappresentata obiettivamente dalla cosiddetta “mano di Gilliat-Sumner”, ischeletrita, con scavatura degli spazi interossei e appiattimento delle eminenze tenar ed ipotenar, pollice allineato con le altre dita e palmo della mano che non riesce più a porsi “a cucchiaio”. Inoltre sono presenti disturbi di sensibilità prevalenti sulle ultime due dita.

 

E’ comune ad ambedue le TOS la disfunzione dell’arto superiore che compare selettivamente soprattutto ai lavori con la mano in elevazione sopra il capo, la positività del Tinel sovraclaveare e della manovra di Wright. Non è infrequente anche il Tinel al gomito. Ancora comuni, benché prevalenti nella forma posturale, sono i segni di risentimento vegetativo con coinvolgimento maggiore per il tronco primario inferiore, dove corre il maggior numero di fibre postgangliari. I fenomeni fisici coinvolgono soprattutto la mano che può presentare episodi simil Raynaud, bianca e fredda oppure al contrario rossa e calda, oppure viola-cianotica. Parallelamente c’è un rialzo del dolore.

 

21/02/2016 01:22 pm

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