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SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (COMPRESSIONE NERVO MEDIANO AL POLSO)

VIDEO SCIENTIFICO: TUNNEL CARPALE
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (COMPRESSIONE NERVO MEDIANO AL POLSO) - Dr. Vanni VERONESI

La sindrome del tunnel carpale è la più comune neuropatia da compressione di un nervo periferico.

 

E’ una sindrome canalicolare con una spiccata prevalenza femminile, più frequente nella 4° e 5° decade, con un rapporto 4 a 1 rispetto ai maschi. Nella popolazione maschile affetta da questa sindrome vi è un'elevata frequenza di lavoratori manuali. Vi è perciò spesso una dipendenza da fattori ormonali per le donne e professionali per gli uomini. Nell’80 % dei casi i sintomi sono bilaterali.

 

Condizioni favorenti sono patologie che influenzano il quadro anatomico spaziale (acromegalia), il metabolismo del nervo (diabete) o squilibri ormonali (ipotiroidismo, menopausa indotta o fisiologica).

 

Nella grande maggioranza dei casi la sintomatologia inizia con fenomeni irritativi:

 

1) Sul versante sensitivo sono tipici dolori a lampo, “scosse elettriche" alle dita della mano, che hanno uno svolgimento istantaneo. I confini della scossa dolorosa non sono precisi: il dolore parossistico coinvolge la mano, ma il soggetto non sa dire da dove sia partito, quali dita abbia coinvolto, quale movimento delle stesse l’abbia attivato. Oppure si instaura, in certe posture o attività, dal sonno notturno al lavoro ripetitivo, con “stupore” e formicolio (parestesie) sopraimposto che tende a continuare diventando sempre più doloroso. In questo caso la distribuzione spaziale è avvertita meglio dal paziente sulle dita centrali della mano, con il risparmio sia del 5° che del 1° dito. L'intensità dolorosa aumenta progressivamente e la sensazione è come se le dita “fossero strette in una morsa”, cosicché il paziente agita classicamente la mano per svegliarla. Di notte, oltre alle parestesie, è presente spesso anche un dolore prossimale, alla spalla e al braccio.   

 

2) Sul versante motorio l’attività irritativa si esplica con crampi improvvisi durante il movimento o il mantenimento di una certa posizione delle dita. Possono sopravvenire di notte o di giorno in attività ripetitive o con banali movimenti delle dita.

 

3) Sul versante vegetativo c’è un’attività irritativa da compromissione delle fibre autonomiche ovvero l’esaltazione e l’attribuzione al dolore di una qualità distermica, sensazione di bruciore o di freddo.

 

Per quanto riguarda lo schema temporale del dolore, abbiamo diverse modalità, dal dolore istantaneo, parossistico, al dolore che si mantiene in continuità, con un plateau, o con una curva ascendente.

 

Il primo probabilmente è attivato da micromovimenti del flessore lungo del pollice che corre contiguo al nervo e che può trasmettergli una pressione o una trazione, anche solo nel suo scivolargli contro, con attivazione delle fibre dolorifiche.

 

Il secondo ha un’eziopatogenesi da ritardo venoso e inversione del gradiente pressorio. Infatti, a favorire l’espressione clinica che è in primo luogo irritativa, cioè di auto innescamento di una sensazione tattile senza l’oggetto della stessa (parestesia) è spesso una condizione d’immobilità dell’arto o della parte.

 

Tipiche per il tunnel carpale sono, infatti, le acroparestesie (parestesie all''estremità degli arti) notturne che nella maggioranza dei casi inaugurano la storia clinica. Il punto di partenza è la postura in flessione del polso che si attiva la notte durante il sonno per la generale prevalenza dei toni flessori rispetto agli estensori antigravitari (dominanti invece di giorno con la stazione eretta).

 

La flessione del polso diminuisce l’area di sezione, a semiluna, incorniciata tra il legamento traverso, tetto del tunnel carpale, e gli archi ossei paralleli dei piani navicolare – semilunare – piramidale - pisiforme, e trapezio – trapezoide – capitato - uncinato che formano il pavimento del tunnel carplae.

 

In questa struttura tridimensionale passano i 9 tendini flessori e il nervo mediano. L'osso semilunare protrude restringendo l’area di sezione relativa nella estensione del polso e lo stesso fa lo stiloide radiale nella flessione.

 

Nella storia naturale della sindrome del tunnel carpale, con l’aggravarsi della patologia, i periodi di normalità della sensibilità delle dita diventano sempre più brevi e la condizione di fastidio da episodica si fa intermittente. Il paziente si rende conto di ciò perché è entrato in una condizione di “mano senza riposo”. Non può assolutamente star fermo con le dita, deve continuamente muoverle, pena il ritorno quasi immediato dello stupore parestesico.

 

A distanza di tempo dall’inizio dei sintomi irritativi, può iniziare una sintomatologia di tipo lesionale, che riguarda la sensibilità e la motricità, in questo caso limitata al gruppo muscolare dell’opponente e dell’abduttore breve del pollice.  

 

Il quadro di un’atrofia locale di questi muscoli, che costituiscono il ventre radiale dell’eminenza tenar, è un quadro terminale, di denervazione estesa a tutte le fibre. Tuttavia non vi è un grave danno funzionale perché questi muscoli, che preparano ed eseguono l’opposizione del pollice, sono vicariati efficacemente dal flessore breve del pollice (il capo breve di questo muscolo è innervato dal nervo ulnare).

 

Il vero danno funzionale per il mediano è quello sensitivo. L’integrità della sensazione è, infatti, fondamentale per attuare quel “precision grip”, specifico per il nervo mediano.

 

DIAGNOSI

Quando il paziente riferisce formicolio doloroso (algoparestesie) prevalentemente notturno o mattutino, interessanti le prime tre dita della mano, la diagnosi di sindrome del tunnel carpale è ritenuta la più probabile.

 

Tuttavia è importante eseguire l'esame obiettivo neurologico e l'esame strumentale elettromiografico (EMG) / elettroneurografico (ENG) per la conferma diagnostica. L'esame obiettivo neurologico valuta la forza, la sensibilità e si avvale di test clinici quali il test di Tinel e di Phalen. Nel primo, in caso di positività, percuotendo con il dito sopra il tunnel carpale il paziente avverte una scossa nel territorio di innervazione del nervo mediano; nel secondo  flettendo o estendendo la mano sull'avambraccio per un minuto il paziente avverte l'insorgenza di formicolii o il peggioramento di questi.

 

E' consigliabile eseguire sempre un esame EMG/ENG. L'esame elettroneurografico è eseguito con elettrodi di superficie e, con piccole scosse elettriche, permette di valutare la velocità di conduzione lungo le fibre nervose sensitive che è la prima ad essere alterata nella sindrome del tunnel carpale, la velocità  di conduzione motoria, la latenza di risposta allo stimolo delle fibre motorie e l'ampiezza delle risposte sensitive e motorie del nervo. Tuttavia per valutare adeguatamente la gravità della sindrome e per escludere compromissioni nervose a differenti livelli, a esempio una radicolopatia, è necessario il completamento con esame EMG.

 

Cura della sindrome del tunnel carpale

La terapia della sindrome del tunnel carpale può essere conservativa o chirurgica.

 

TERAPIA CONSERVATIVA. Tale trattamento è da tentare se non ci sono deficit della forza o della sensibilità o severe anomalie all'esame EMG/ENG. Talvolta è sufficiente cambiare modalità di svolgimento dell'attività lavorativa per avere un miglioramento.

 

I farmaci antinfiammatori non steroidei hanno scarsa efficacia. Infiltrazioni di farmaci steroidei hanno due grossi svantaggi: un dimostrato danno fibrotico del nervo e il rischio che il paziente posticipi troppo l'intervento con esiti permanenti. I tutori per il polso, solitamente usati di notte sono efficaci anche se possono essere poco tollerati.

 

TERAPIA CHIRURGICA. L'intervento, eseguito in anestesia locale, prevede la sezione del legamento traverso del carpo, tetto del tunnel carpale, e può esser effettuato con diverse tecniche chirurgiche.

La tecnica da noi adottata è quelle a cielo aperto che prevede una sezione dei piani anatomici sino alla decompressione del nervo mediano e viene effettuata con piccola ferita chirurgica di 2,5 - 3 cm alla base della mano.

 

13/03/2016 10:40 pm

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SEZIONE FILUM TERMINALE EXTRADURALE - Dr. Vanni VERONESI

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