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LESIONI DEI NERVI E RECUPERO FUNZIONALE

I nervi trasmettono impulsi elettrici ai distretti anatomici cui sono collegati.

I muscoli, senza gli impulsi elettrici trasmessi dai nervi, si paralizzano e i vari segmenti corporei divengono immobili e insensibili. Semplificando, la spiegazione anatomica dei sintomi e dei segni clinici conseguenti alla lesione nervosa è dovuta al fatto che ogni singolo nervo è suddiviso in vari fascicoli più piccoli, alcuni responsabili del movimento muscolare, altri delle sensibilità cutanee.

 

Il recupero muscolare dopo la lesione del nervo periferico è correlato al tipo di lesione del nervo e può avvenire in quattro modi diversi.

 

Il primo è quello rappresentato da un recupero spontaneo e veloce del nervo con ripristino della connessione con il cervello. Un tipico esempio e la compressione limitata nel tempo del nervo ulnare quando ci appoggiamo sulla parte interna del gomito il quale è appoggiato su una superficie rigida. Vi è un blocco temporaneo della trasmissione dell’impulso elettrico con incapacità a muovere la mano e con perdita di sensibilità al tatto. Quando la compressione è rimossa, il nervo recupera, e riprende la sensibilità e la forza.

 

Una seconda modalità di recupero muscolare è correlata al danno del nervo caratterizzato da lesione della guaina mielica che circonda il nervo ma con il nervo integro (neuroparassia: blocco di conduzione nervosa). Questo danno avviene per compressioni prolungate del nervo. I tempi di recupero del nervo e quindi della funzione muscolare di questa tipologia di danno vanno dalle quattro alle dodici settimane.

 

Se le cellule del muscolo non ricevono il segnale elettrico dal nervo per un periodo di tempo creano ed emettono delle richieste di aiuto mediante segnali chimici. Qualunque fibra nervosa integra, vicina alla zona muscolare che non è più innervata, crea quindi delle nuove branche dirette verso le fibre muscolari rimaste prive del segnale nervoso, questa crescita di nuove terminazioni nervose contigue richiede dalle dieci alle sedici settimane. Quando le nuove terminazioni nervose si connettono alle cellule muscolari può riprendere la contrazione del muscolo. Gli assoni integri possono creare tre o quattro nuove terminazioni nervose. Ogni singolo nervo può quindi quadruplicare le cellule muscolari cui normalmente è connesso.

 

Nel terzo tipo di recupero muscolare la lesione del nervo è dovuta a un danno non totale (assonotmesi: perdita di continuità della solo componente assonale del nervo), e si può assistere alla ricrescita lungo la stessa vecchia via di passaggio delle fibre nervose, guaina mielinica, e una riconnessione al muscolo originariamente collegato al nervo stesso. Questo è possibile se la guaina esterna del nervo, composta dalla mielina, è integra.

 

Questo tipo di lesione del nervo è determinata da compressione o trazione, che determinano una degenerazione delle parti distali dell'assone. Il quadro anatomopatologico-chirurgico è quello del neuroma, in pratica una cicatrice dentro il nervo. Gli effetti sono rappresentati dalla perdita totale delle relative funzioni motorie, sensitive e trofiche.

 

La velocità di ricrescita del nervo dipende dall’età del paziente e in media e di 1 mm al giorno. Una lesione del nervo S1, responsabile delle funzioni sensitive e motorie più distali dell’arto inferiore, comporta una ricrescita lungo tutto l’arto inferiore che durerà in media non meno ventiquattro mesi.

 

Il problema è che il muscolo, senza la stimolazione nervosa diventa fibrotico, e quindi non più utilizzabile, in un periodo che va dai dodici ai diciotto mesi. I muscoli che sono a mezzo metro o meno di distanza dalla lesione del nervo, se hanno la guaina mielinica integra, hanno ottime possibilità di riavere la connessione con il nervo danneggiato.

 

Il quarto tipo di recupero muscolare avviene a certe condizioni. Naturalmente, anche se parte delle cellule muscolari sono perse per la difettosa connessione nervosa o per la mancanza della rigenerazione delle fibre nervose contigue, le cellule muscolari rimanenti si ipetrofizzano, cioè diventano più grosse e più forti, per compensare le cellule perdute.

 

Nel caso il nervo presenti una lesione completa, con perdita di continuità anatomica (neurotmesi), la rigenerazione spontanea non avviene e ovviamente neppure il recupero muscolare. Clinicamente vi è perdita totale della funzione motoria, sensitiva e trofica. La rigenerazione nervosa è possibile solo dopo revisione chirurgica e sutura dei capi nervosi sezionati.

 

Il merito della microchirurgia è stato la possibilità di ricollegare i monconi di questi singoli elementi nervosi, aventi diametri di circa 1 mm, l’uno con l’altro con estrema precisione creando una situazione anatomica che rende possibile la ripresa del movimento e della sensibilità.

 

Nonostante i progressi della microchirurgia la percentuale di successo nel trattamento delle lesioni dei nervi periferici non ha ancora raggiunto valori ottimali. La causa è correlata alle numerose variabili possibili tra cui le più importanti sono l’età, il tipo di lesione, il ritardo della diagnosi e del conseguente trattamento. Negli anziani la percentuale d’insuccesso è maggiore.

 

Le lesioni del nervo da taglio netto e senza perdita di sostanza presentano una prognosi, dopo trattamento chirurgico, migliore rispetto a quelle da strappamento. La frequente concomitanza di lesioni dell’apparato osteo-muscolare e vascolare, che hanno spesso una priorità di trattamento, può portare a una sottovalutazione o a un ritardo nelle diagnosi e nel trattamento delle lesioni dei nervi periferici. Tutto questo porta a danni permanenti rilevanti e a un elevato costo sociale.

 

Il trattamento chirurgico standard delle lesioni nervose con perdita di sostanza è l’innesto nervoso autologo (autotrapianto). Si preleva un nervo poco importante dal punto di vista funzionale, in genere il nervo surale che è un nervo puramente sensitivo responsabile della sensibilità di una piccola zona cutanea della gamba, per innestarlo dove vi è la lesione del nervo periferico (vedi pagina CHIRURGIA NERVI PERIFERICI RIPARAZIONE PLESSO BRACHIALE).

 

22/03/2015 03:49 pm

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