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FACCIAMO CHIAREZZA !

FACCIAMO CHIAREZZA ! - Dr. Vanni VERONESI

Lugo, 19 giugno 2016

Egregio Presidente UNIAMO Spinelli Casacchia Nicola

e pc Presidente AIMA-CHILD Ielmini Simona

Presidente AISMAC Celada Carlo

 

Devo esprimerle tutto il mio riconoscimento per aver capito che la situazione merita di essere discussa a una riunione tra medici che si occupano di pazienti con la malformazione di Chiari alla presenza dei pazienti stessi, non è più accettabile il confronto tra un solo medico e i pazienti.

Ritengo che se Lei riuscirà a organizzare tale riunione sarà la migliore e forse unica occasione, dopo tanti anni, per fare luce sullo stato dell’arte medica in questo campo.

Confermo la mia disponibilità e quella del Dr. Genitori Direttore della Neurochirurgia dell’Ospedale Meyer di Firenze a partecipare all’evento, nell’attesa è doveroso, per il rispetto della corretta conoscenza che come medico mi sento di dover dare ai pazienti, specificare quanto segue.

Sono rimasto in attesa dell’elenco dei lavori scientifici da parte del Dr. Royo sulla validazione del “Filum System ®” , marchio registrato alcuni anni or sono, ma non vi sono lavori scientifici in merito a mia conoscenza e non sono stati indicati nella lettera dell’Avv. Royo.

Nel 2013 il Dr. Royo ha scelto di registrare Il “Filum System ®”  che è un metodo che dovrebbe prevedere protocolli per il trattamento della “Patologia del Filum” e più eccezionalmente di certi casi affetti della ipotizzata sindrome Neuro-Cranio-Vertebrale non congenita. (Registrato: con il Titolo di Registro di Marchi, Marchio Nº. 3.046.839. Data di presentazione richiesta il 26 settembre 2012. Data di concessione del registro: 4 febbraio 2013. Titolare del marchio: Miguel Bautista Royo Salvador).

Chi vuole perseguire la tutela brevettuale, che significa ottenere una privativa su un qualcosa che è tenuto segreto, rinuncia alla pubblicazione e quindi come ricercatore non esiste, nel senso che non può pretendere di essere riconosciuto dalla comunità scientifica per avere reso noto il suo lavoro, il risultato ottenuto e il metodo adottato. In breve, non si può rivendicare la fondatezza scientifica del proprio lavoro se non ci si sottopone al giudizio dei pari. Tutela brevettuale e fondatezza scientifica si collocano su piani diversi. La scelta del Dr. Royo di sfruttare economicamente il suo brevetto per il trattamento di diverse patologie tra cui la malformazione di Chiari 1, rispetto all’interesse collettivo della condivisione delle conoscenze, è una libera scelta.

Analizzerò comunque quanto pubblicato scientificamente dal Dr. Royo prima del brevetto del “Filum System ®” e risponderò ad alcuni punti riportati nella lettera del 20 maggio 2016, riportata nel sito facebook di UNIAMO a firma del segretario avv. Royo Salvador segretario della Chiari e Scoliosi e Siringomielia Foudation di cui è presidente e fondatore il Dr. Royo per cui ritengo ne condivida il contenuto, perché ritengo doveroso fornire informazioni obiettive e specifiche affinché ognuno si possa fare un’idea della corretta situazione attuale in questo ambito.

Sull’affermazione contenuta nella lettera che “il Dr. Royo è l’autore con il maggior numero di pubblicazioni sul tema in questione” bisogna fare chiarezza. Se intendiamo come tema la malformazione di Chiari, oggetto dell’articolo di giornale che è stato postato e da cui è nata tutta la discussione, allora il Dr. Milhorat TH e Dr. Bolognese P hanno un’ampia esperienza clinica al Chiari Institute di New York e le loro pubblicazioni non possono essere confrontate con altri neurochirurghi sia come numero in assoluto, sia come numero di pazienti trattati che per valore scientifico. Per chi, paziente o medico o semplicemente persona interessata all’argomento, volesse verificare le pubblicazioni scientifiche di ogni singolo medico per avere un dato oggettivo ecco il link con il motore di ricerca PubMed per le riviste scientifiche internazionali http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=bolognese+p, in cui si può digitare il nome del medico,  cliccare sul pulsante search ed apparirà il numero totale dei lavori scientifici pubblicati, elencati anche per singola voce, con i titoli e il riassunto in lingua inglese.

Per esempio digitando Milhoat TH appariranno 108 pubblicazioni aventi come argomento prevalentemente la malformazione di Arnold-Chiari e la siringomielia. Per Bolognese P appariranno 13 articoli, in realtà sono 20 ma vi sono omonimi. Per Royo Salvador MB appariranno 12 articoli, di cui l’ultimo risale a 11 anni fa.

Se l’affermazione che Dr. Royo è il maggior autore di pubblicazioni è relativa alla sua ipotesi su questa nuova sindrome Neuro-Cranio-Vertebrale questa è condivisibile in quanto è una sua idea, purtroppo non suffragata da adeguate casistiche cliniche pubblicate. Questa sua idea di una nuova sindrome è stata riportata in due lavori dove non vi sono pazienti trattati chirurgicamente (Platybasia, basilar groove, odontoid process and kinking of the brainstem: a common etiology with idiopathic syringomyelia, scoliosis and Chiari malformations]. Royo-Salvador MB. Rev Neurol. 1996 Oct;24(134):1241-50. Spanish. e Syringomyelia, scoliosis and idiopathic Arnold-Chiari malformations: a common etiology]. Royo-Salvador MB. Rev Neurol. 1996 Aug;24(132):937-59. Review. Spanish) e in una lettera all’editore di una rivista dove veniva espresso solo un parere ("Pseudo" idiopathic scoliosis in syringomyelia. Royo Salvador MB. Eur Spine J. 1999;8(5):421).

 

Il primo lavoro scientifico di pazienti trattati chirurgicamente pubblicato a supporto della nuova entità eziopatogenetica ipotizzata dal Dr. Royo è rappresentato dall’articolo del 1997, pubblicato su rivista spagnola con il solo riassunto in inglese. [A new surgical treatment for syringomyelia, scoliosis, Arnold-Chiari malformation, kinking of the brainstem, odontoid recess, idiopathic basilar impression and platybasia]. Royo-Salvador MB. Rev Neurol. 1997 Apr;25(140):523-30. Spanish.

In tale articolo si propone il trattamento di sezione del filum terminale, con una tecnica chirurgica invasiva di demolizione e asportazione dell’osso sacrale, che tra l’altro non mi risulta più praticata, per il trattamento di 6 differenti patologie SIRINGOMIELIA IDIOPATICA, SCOLIOSI, MALFORMAZIONE DI ARNOLD CHIARI, PLATIBASIA, IMPRESSIONE BASILARE, KINKING DEL TRONCO CEREBRALE. Per ognuna di queste patologie si suppone come causa comune la trazione midollare. Come è dimostrata l’efficacia chirurgica della sezione del filum terminale in questa nuova entità eziopatogenetica? Descrivendo solo 5 casi di pazienti operati di cui 3 di SIRINGOMIELIA IDIOPATICA, 1  di SCOLIOSI IDIOPATICA, 1 di MALFORMAZIONE DI CHIARI, nessun caso di PLATIBASIA, nessun caso di IMPRESSIONE BASILARE, nessun caso di KINKING DEL TRONCO CEREBRALE.

Dal 1997 non vi sono state altre pubblicazioni con casistiche chirurgiche relative alla sezione del filum terminale extradurale se non quella del 2005 in cui si riportano 20 pazienti di cui però solo 9 trattati con la  sezione extradurale ma tutti con la stessa tecnica demolitiva dell’osso sacrale. Results of the section of the filum terminale in 20 patients with syringomyelia, scoliosis and Chiari malformation. Royo-Salvador MB, Solé-Llenas J, Doménech JM, González-Adrio R. Acta Neurochir (Wien). 2005 May;147(5):515-23; discussion 523.

La casistica dei 20 pazienti era composta da 8 pazienti con la scoliosi, 5 con siringomielia 2 con malformazione di Chiari e 5 con la combinazione delle tre elencate patologie. Tutti i pazienti sono stati sottoposti all’asportazione dell’osso sacrale e successiva sezione del filum terminale, di questi 9  pazienti hanno avuto la resezione extradurale del filum terminale mentre in 11 pazienti la sezione è stata la classica intradurale con asportazione della parte posteriore delle vertebre ed apertura del sacco durale. Anche in questo lavoro di tecnica operatoria, come quello del 1997, è riportata una tecnica demolitiva dell’osso sacrale che non mi risulta essere più attuata in quanto ho avuto occasione di visitare e di vedere pazienti trattati a Barcellona e la ferita chirurgica è a livello dell’inizio della piega interglutea, sopra lo iato sacrale lontano dalla parte ossea sacrale del canale. Tale incisione cutanea permette l’accesso al filum terminale senza demolizione dell’osso sacrale. Tale accesso, attraverso lo iato sacrale è quello che io pratico per l’intervento mininvasivo di sezione del filum extradurale in anestesia locale con tecnica microchirurgica. Di questo accesso chirurgico mininvasivo attualmente in uso a Barcellona non vi è traccia nei lavori scientifici del Dr. Royo.

Riporto dalla lettera dell’Avv. Royo “Dopo tanti anni di scoperte, ricerca, sforzi e risultati eccellenti, e molto deludente che neanche gli specialisti neurochirurghi si siano resi conto che, dall’articolo del 1996 …… è stato pienamente dimostrato che il nuovo modello diagnostico e di trattamento del Dr. Royo non riguarda una diagnosi classica di Midollo Ancorato, su cui si insiste, bensi una nuova entità diagnostica eziopatogenetica che comprende patologie prima classificate come distinte tra loro.”

La dimostrazione scientifica si fa con altri numeri e con altra metodologia scientifica. Con articoli come quelli del 1996 dove si ipotizza la nuova sindrome e con quelli che riportano pazienti operati del 1997 e del 2005 con pochissimi casi trattati ovviamente non si può avere riconoscimento scientifico e non si può “pienamente” dimostrare nulla. Questa dimostrazione di efficacia di un trattamento chirurgico in una supposta nuova sindrome che ipotizza, in modo singolare, una causa comune tra sei patologie cosi diverse tra loro, è molto deludente per la pochezza della casistica clinica riportata in letteratura. Ripeto nel lavoro del 1997 è descritta una casistica di singolo caso per due delle cinque patologie, per la siringomielia idiopatica sono riportati tre pazienti, per le altre tre patologie non sono stati trattati pazienti. Il lavoro scientifico non ha quindi la valutazione di gruppi di pazienti con numeri adeguati per permetterne una validazione scientifica. Nel lavoro del 2005 sono stati trattati 9 pazienti con sezione extradurale del filum ma anche leggendo nei dettagli il lavoro non è descritto quanti di questi nove pazienti avevano la malformazione di Chiari.

Nella lettera dell’Avv. Royo si afferma che si insiste sulla diagnosi classica di midollo ancorato che non riguarda la nuova entità ipotizzata dal Dr Royo la sindrome Neuro-Cranio-Vertebrale.

La sindrome del midollo ancorato (in inglese tethered cord, se si fa una ricerca in PubMed si trovano 28308 lavori scientifici pubblicati) in estrema sintesi è un insieme di sintomi legati alla posizione più caudale della porzione finale del midollo spinale, verso l’osso sacro. Esiste poi un'altra sindrome del midollo ancorato occulto (in inglese occult tethered cord, se in PubMed si fa una ricerca si trovano 437 lavori scientifici pubblicati) in cui vi possono essere disturbi anche con la parte finale del midollo spinale in posizione normale. Ora tutte queste sindromi del midollo ancorato e quella supposta dal Dr. Royo hanno come spiegazione comune, eziopatogenesi, la trazione del filum terminale sul midollo spinale. Il midollo spinale termina usualmente tra la prima e la seconda vertebra lombare.

Il filum terminale è un sottile “tendine” con cui finisce il midollo spinale, a tipo coda di topo, e che si ancora al coccige, ha una porzione intradurale cioè dentro le meningi, e una porzione extradurale all’esterno delle meningi con la parte terminale che arriva al coccige.

Il midollo ancorato occulto e non, può presentarsi come entità a se stante ma anche essere presente come comorbilità nella malformazione di Arnold-Chiari I. La vecchia teoria della trazione caudale del midollo come spiegazione della malformazione di Chiari I non è stata supportata da evidenze cliniche o sperimentali. La malformazione di Chiari I origina da un disordine mesodermico che porta alla formazione di una fossa cranica posteriore di dimensioni ridotte con conseguente discesa delle tonsille cerebellari. Lo studio del Dr. Milhorat e del Dr. Bolognese del 2009 Association of Chiari malformation type I and tethered cord syndrome: preliminary results of sectioning filum terminale. Milhorat TH, Bolognese PA, Nishikawa M, Francomano CA, McDonnell NB, Roonprapunt C, Kula RW. Surg Neurol. 2009 Jul;72(1):20-35. doi: 10.1016/j.surneu.2009.03.008. Erratum in: Surg Neurol. 2009 Nov;72(5):556 ha valutato 2987 pazienti con malformazione di Arnold-Chiari di tipo I e 289 pazienti con tonsille cerebellari discese (tra 0 e 4 mm) ma non ancora ad un livello da poter essere classificate come Chiari I (discesa delle tonsille cerebellari maggiore di 5 mm). I pazienti con tonsille che scendevano di 0-4 mm sono stati definiti Low-Lying Cerebellar Tonsils (LLCT). In questo gruppo di pazienti la diagnosi di sindrome del midollo ancorato fu basata sulla presenza dei seguenti sintomi e segni aspecifici ma generalmente accettati: disfunzione urinaria (tra cui l'incontinenza, l’urgenza minzionale, la perdita sensoriale, lo svuotamento incompleto della vescica), l’incontinenza fecale, il dolore lombare, dolore alle gambe ed ai piedi, intorpidimento arti inferiori, disturbi dell'andatura, debolezza alle gambe, atrofia dei muscoli del polpaccio, perdita dei riflessi tendinei profondi agli arti inferiori, scoliosi toraco-lombare, piede equino, deformità dei piedi, e disrafismo spinale. Reperti radiografici tradizionali di midollo ancorato con evidenza della parte terminale del midollo spinale sotto il piatto vertebrale inferiore L2 e infiltrazione grassa o ispessimento (2.0 mm di diametro) del filum terminale. In questo studio sono stati inclusi anche pazienti che non avevano alterazioni morfologiche patologiche e presentavo la parte terminale del cono midollare posizionata sopra il piatto vertebrale inferiore L2 e l'assenza di infiltrazione grassa o ispessimento del filum terminale. Furono inclusi i pazienti che presentavano la classica sintomatologia e 5 o più dei seguenti criteri: 1) Vescica neurogena confermata da test urodinamici, 2) Test positivo camminando sulle punte dei piedi (sollievo dei sintomi, tra cui mal di schiena e urgenza urinaria), 3) Test positivo del cammino sul tallone (Aumento di sintomi tra cui mal di schiena e  urgenza ad urinare) , 4) Test positivo di trazione e flessione pelvica (Aumento di sintomi tra cui mal di schiena e delle vie urinarie urgenza), 5) Siringomielia toracica caudale (Toracico 5 o al di sotto) in assenza di una cavità rostrale , 6) scoliosi toracica, 7) spina bifida occulta, e 8) posizione di dorsale filum terminale nella RM prona o verticale.

Ora focalizziamo l’attenzione sull’ultimo punto perché verrà ripreso più avanti: posizione dorsale del filum terminale nella RM prona e verticale. Nel lavoro oltre alla suddetta frase non vi sono altri riferimenti o spiegazioni sulla metodica e non vi sono voci bibliografiche. Vedremo poi che un recente lavoro del 2013 studia in dettaglio la dinamica del filum terminale con la RM in posizione prona divenendo quindi di routine diagnostica nei nostri pazienti quando vi è il sospetto di midollo ancorato occulto. 

Nel suddetto lavoro scientifico del Dr. Milhorat la sindrome del midollo ancorato è stata riscontrata nel 14% (408) dei pazienti con malformazione di Chiari e nel 63% (182) dei pazienti con LLCT. E’ stata quindi effettuata la classica sezione intradurale del filum terminale in 318 pazienti, di cui il 48% (153) erano pazienti già sottoposti, senza successo, a trattamenti di decompressione per la malformazione di Chiari.

Nei pazienti sottoposti a sezione del filum terminale vi sono stati i seguenti risultati: sintomi migliorati o spariti nel 93% dei ragazzi e nel 83% degli adulti, sintomi immodificati nel 7% dei ragazzi e nel 16% degli adulti, peggiorati nel 1% degli adulti.

Il punto quindi non è se esiste o meno la sindrome del midollo ancorato nei pazienti con tonsille cerebellari discese (LLCT o malformazione di Chiari I) ma come fare la diagnosi, dove porre il limite tra i sintomi dell’una o dell’altra patologia, e con quale tecnica chirurgica trattarla. Altro punto importate è che molti dei sintomi della sindrome del midollo ancorato non sono specifici e possono sovrapporsi in parte a quelli della malformazione di Arnold Chiari I. Nella mia esperienza, in questo gruppo di pazienti in cui alla malformazione di Arnold Chiari I si associa il midollo ancorato occulto, la sezione del filum terminale migliora spesso anche parte dei sintomi che classicamente si attribuisco alla malformazione di Chiari I.

Ora mi sembra giusto fare una riflessione sui numeri contenuti nel lavoro scientifico del Dr. Milhorat del 2009. Centinaia di pazienti trattati chirurgicamente (318 interventi) estrapolati da un’osservazione di migliaia di casi per trovare una cura chirurgica mediante la sezione del filum terminale per patologie rare, ma note, quali la malformazione di Chiari I e il midollo ancorato. Ricordiamo ora che il Dr. Royo propone una nuova sindrome che comprende cinque patologie, tra cui la malformazione di Chiari, pubblicando uno studio di trattamento chirurgico su solo 5 casi nell’articolo del 1997 e di solo 9 casi su venti trattati con resezione extradurale del filum terminale nell’articolo del 2005.

La casistica del Dr. Royo secondo quanto precedentemente riportato nel suo sito dovrebbe riguardare centinaia e centinaia di pazienti. La domanda sorge spontanea: come mai una tecnica così innovativa con una serie così numerosa di pazienti non ha dato esito a una serie di pubblicazioni di livello medio/alto ma a molte presentazioni orali in ambito divulgativo/ propagandistico, di cui la prevalenza effettuate in Italia ?

In Italia non sono a conoscenza di convegni medici con la partecipazione del Dr. Royo con un contradditorio medico, ma sono numerosi quelli solo con i pazienti o parenti dei pazienti, ecco l’importanza che UNIAMO può rivestire nell’organizzare il primo evento in cui vi sia un contradditorio medico alla presenza dei pazienti.

Le società neurochirurgiche del mondo non hanno la possibilità di approvare scientificamente la supposta scoperta eziologica del Dr Royo perché non suffragata da dati scientifici.

In mancanza di dati scientifici, e senza aver specificato di quale trattamento si parla e per quale patologia, sarebbe meglio l’astenersi dall’affermare, come si fa nella lettera dell’Avv. Royo, che “si ridurrebbero i rischi chirurgici per i pazienti, migliorandone la qualità di vita”, a meno non si entri nel dettaglio. Se parliamo dell’intervento della sezione extradurale del filum terminale in anestesia locale, che anch’io eseguo dal 2010 senza demolizione ossea e con tecnica microchirurgia, concordo con la sua affermazione perché i rischi sono collegati solo all’incisione cutanea che come tutte le ferite può infettarsi ma, essendo la sezione del filum terminale extradurale non vi sarà mai il rischio di meningite, o vi possono essere ritardi nella cicatrizzazione. I punti essenziali da considerare sono altri: quale patologia stiamo trattando, quali sono i sintomi e segni clinici, come abbiamo fatto la diagnosi, che rischi abbiamo nel fare l’intervento e nel non fare l’intervento, quali sono i limiti della tecnica nel caso di patologie concomitanti entrambe sintomatiche etc.

Con tutto questo lungi da me affermare che la tecnica di sezione del filum terminale non funziona. I risultati sui pazienti da me operati di sezione extradurale del filum terminale in anestesia locale con tecnica microchirurgica sono molto buoni. I problemi sono di due tipi, diagnosi strumentale e tecnica chirurgica.

Il problema dei sintomi non specifici di entrambe le patologie, malformazione di Arnold-Chiari I e midollo ancorato quando entrambe presenti e sintomatiche, rende poco oggettivabile la diagnosi clinica. Ora dalla pubblicazione nel 2013 di un articolo scientifico dei colleghi giapponesi dell’università di Hiroschima abbiamo un esame, la Risonanza Magnetica in posizione prona, che permette di individuare la tensione anomala del filum terminale e di corroborare il sospetto clinico di midollo ancorato in pazienti con malformazione di Arnold Chiari e non.

Dal 2014 ho adottato questo esame nel mio protocollo diagnostico terapeutico. Tale protocollo diagnostico non mi risulta, a oggi, adottato da altri centri ma sono disponibile a condividerlo con i colleghi interessati.

Per quanto riguarda la tecnica chirurgica, una volta posta la diagnosi, bisogna decidere se applicare la classica tecnica di sezione intradurale del filum terminale in anestesia generale, rimozione della parte posteriore delle vertebre o dell’osso sacrale, apertura delle meningi, riconoscimento e sezione del filum terminale. Questa è la tecnica classica ed è gravata, come tutti gli interventi, da complicanze correlate alla sede dell’intervento e alla delicatezza delle strutture trattate.

Il Dr. Royo ha avuto il merito di cercare una soluzione chirurgica con meno complicanze ed inizialmente ha effettuato la sezione extradurale del filum terminale rimuovendo l’osso sacrale (vedi articolo del 1997 e del 2005), per poi passare alla sezione extraurale del filum terminale senza rimozione di parti ossee attraverso lo iato sacrale in anestesia locale. Quest’ultima affermazione è una mia supposizione in base alla valutazione ispettiva delle ferite chirurgiche dei pazienti operati a Barcellona, della sede anatomica contigua alla ferita chirurgica e della mininvasività del trattamento rispetto a quanto riportato nei lavori scientifici del Dr. Royo in cui si demoliva l’osso sacrale. Il Dr. Royo non ha mai pubblicato lavori scientifici che descrivono la tecnica di sezione del filum terminale senza la demolizione ossea sacrale. La tecnica chirurgica di approccio mininvasivo senza demolizione ossea, per questioni anatomiche, ha solo una via di accesso ed è riportata in un video nella pagina malformazione di Chiari nel mio sito web www.vanniveronesi.com. In base alla conoscenze anatomiche e di tecnica chirurgica ritengo non vi siano sostanziali differenze con la tecnica chirurgica adottata attualmente dal Dr. Royo e quella da me eseguita dal 2010, ho pubblicato il video chirurgico dell’intervento che eseguo ed attendo un confronto per essere smentito.

Il protocollo diagnostico terapeutico, dal sottoscritto adottato appena è stato pubblicato l’articolo dei colleghi Giapponesi di Hiroshima nel 2013 con la RM lombare in posizione prona e la sezione extradurale del filum terminale in anestesia locale, è in essere da circa due anni. I dati sono stati raccolti e quando il periodo di osservazione sarà adeguato provvederò alla pubblicazione perché non è mia intenzione registrare nessun marchio ma diffondere alla comunità scientifica quello che si è ottenuto con questa nuova diagnosi mediante la RM lombare in posizione prona e con questa tecnica chirurgica mininvasiva.

Tale tecnica chirurgica di sezione extradurale del filum terminale in anestesia locale con tecnica microchirurgica è eseguita, a mia conoscenza, in almeno due centri in Italia. Vi sono sentenze di tribunali italiani, tra l’altro nella sentenza del tribunale di Reggio Emilia in Emilia Romagna del 2014 io ero perito di parte per cui conosco benissimo la vicenda ed ho tutti i riferimenti del caso, che negano il rimborso per l’intervento eseguito in Spagna avendo la possibilità di eseguirlo in Italia.

Sulle questioni di diritto e di applicazione della legge transfrontaliera non essendo il mio campo rimando agli organi competenti. Riporto un link in merito a cura del Ministero della Salute http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=3792&area=cureUnioneEuropea&menu=vuoto.

Purtroppo l’argomento complesso e le argomentazioni della lettera di Barcellona non mi hanno permesso di essere più sintetico. Vi ringrazio per aver letto la mia lunga lettera.

Spero aver dato spunti di riflessione su dati oggettivi per avere una visione non più parziale, come si potrebbe avere leggendo solo la lettera di Barcellona, ma più completa e scientifica della problematica.

Sono felice di aver dedicato il mio tempo nel redigere questa lettera per una giusta causa che, per il mio modo di intendere la medicina, ritengo essere il bene dei pazienti.

Cordiali saluti

 

                                                                      D. Veronesi Vanni

 

 

 

02/07/2016 10:05 am

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