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ERNIA DISCALE LOMBARE

VIDEO SCIENTIFICO: ERNIA DISCALE LOMBARE
ERNIA DISCALE LOMBARE - Dr. Vanni VERONESI

               FOTO: INCISIONE CUTANEA DI 2,5 CM PER ASPORTAZIONE DI ERNIA DISCALE LOMBARE.

E’ definita lombalgia il dolore che colpisce la regione lombare e sacrale, qualora il dolore si irradi all’arto inferiore viene denominato lombosciatalgia o lombocruralgia a seconda della distribuzione cutanea (dermatomero) correlata alla radice nervosa interessata. I due termini indicano solamente i distretti corporei in cui si manifesta il dolore senza indicarne le cause.

 

Può essere assai difficile riconoscere l’origine del disturbo che si potrebbe pensare sorgere esclusivamente da una sola sede. Infatti, anche se spesso la causa è da ricercarsi in disfunzioni dell’apparato muscolo-scheletrico bisogna sottolineare che patologie viscerali, addominali o pelviche, possono rivelarsi dando dolore lombare e che la regione lombosacrale, come la regione cervicale, può divenire bersaglio di patologie psicosomatiche.

 

Il dolore che origina dalla regione lombare può essere prodotto da diverse cause. Uno sforzo eccessivo, una caduta che produca un trauma, delle patologie cronico degenerative, per esempio l’artrosi, possono evocare dolore causato dall’interessamento sia dell’apparato capsulo-legamentoso vertebrale sia dallo stiramento della muscolatura. La risposta dell’organismo al dolore è una contrattura della muscolatura lombare che aumenta la sensazione dolorosa accompagnandola a una marcata difficoltà nel movimento del tronco. 

 

La lombosciatalgia in più del 90% dei casi è dovuta alla presenza di una compressione della radice nervosa da parte di un’ernia discale.

 

Qualora il nucleo polposo, che costituisce l’interno del disco intervertebrale, per patologie degenerative o post-traumatiche, si sposti dalla sua sede anatomica spingendosi (erniando) verso il midollo e/o le radici nervose che da esso nascono, si verifica la situazione patologica denominata ernia del disco.

 

Dal punto di vista dei sintomi correlati alla patologia, tal evenienza, assai dolorosa, prende il nome di sciatica, cioè di un dolore che dalla regione glutea interessa tutto l’arto inferiore a volte sino al piede, spesso associato a formicolio e riduzione della sensibilità in determinate regioni della coscia, della gamba o del piede; in alcuni casi vi può inoltre essere un deficit di forza di uno o più muscoli dell’arto inferiore.

 

Solitamente la lombosciatalgia è di tipo irritativo (dolore, e alterazioni della sensibilità), ma in alcuni casi può essere di tipo deficitario con riduzione della forza muscolare parziale (paresi) o totale (plegia). A volte le tipologie di lombosciatalgia irritativa e deficitaria possono essere contemporaneamente presenti.

 

Per la diagnosi strumentale le diagnostiche utilizzate sono la Risonanza Magnetica (RM) o la Tomografia Computerizzata (TC), nel caso di patologie concomitanti può essere utile eseguire una Radiografia Lombare morfodinamica.

 

TERAPIA

Consiste essenzialmente nel riposo associato a terapia antidolorifica e miorilassante. A episodio acuto risolto, può essere utile eseguire fisiokinesiterapia e programmare un’adeguata attività fisica al fine di prevenire ulteriori episodi.

Qualora la sintomatologia non trovasse risoluzione con il riposo, la terapia farmacologica e la fisiokinesiterapia, l’ernia discale può essere trattata chirurgicamente con lo scopo principale di alleviare il dolore ma anche per cercare di evitare, qualora vi fossero, danni irreversibili causati dalla compressione erniaria sul nervo.

 

Nel caso di lombosciatalgia persistente da più di sei-otto settimane e caratterizzata da una sintomatologia irritativa può essere considerato, come opzione terapeutica, l’intervento chirurgico. Se vi è indicazione al trattamento chirurgico, in alcuni casi, in base alla conformazione dell’ernia discale, può essere indicato il trattamento chirurgico mini-invasivo di nucleoplastica (vedi pagina Chirurgia Mini-Invasiva).

 

Quando è presente una lombosciatalgia deficitaria dovrà essere valutato il grado di deficit di forza e la cronologia della comparsa. La lombosciatalgia deficitaria, quindi con calo di forza muscolare ingravescente in un paziente con diagnosi accertata di ernia del disco lombare richiede di prendere in considerazione l’intervento chirurgico, pur non rappresentando un’indicazione assoluta.

 

Raramente le ernie discali possono causare sintomi e segni clinici ancora più gravi con comparsa della cosiddetta sindrome della cauda equina. Le manifestazioni cliniche della cauda equina comprendono: dolore, debolezza dei muscoli dell’arto inferiore, ritenzione urinaria, incontinenza fecale, disfunzione erettile, anestesia a livello cute dei genitali.

La sindrome della cauda equina da ernia del disco intervertebrale è un’indicazione assoluta all’intervento di microdiscectomia da eseguire urgentemente, se possibile entro 24 ore e non oltre le 48 ore dall’insorgenza dei sintomi.

 

Per quanto riguarda le indicazioni chirurgiche programmate, che riguardano più del 95% delle casistiche chirurgiche, si raccomanda di prendere in considerazione per l’intervento chirurgico i casi in cui vi è congruità tra:

-Sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione dermatomerica del dolore e delle parestesie);

-Quadro clinico obiettivo (visita medica con test clinici e riflessi per la radice corrispondente);

-Diagnosi strumentale (radiologica ed eventualmente neurofisiologica).

L’assenza di una tale congruità va considerata come una controindicazione all’intervento e impone una rivalutazione diagnostica del caso e il ricorso a tecniche meno invasive di trattamento.

 

Nei casi in cui sussiste la corrispondenza tra sintomatologia, segni clinici e immagini diagnostiche, si raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri: durata dei sintomi superiore a sei settimane, dolore persistente, non rispondente al trattamento analgesico, fallimento, a giudizio congiunto del paziente e del chirurgo, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti.

 

Il paziente deve essere coinvolto nel processo decisionale e adeguatamente informato della storia naturale della malattia e delle alternative terapeutiche.

 

La scelta informata del paziente può eccezionalmente giustificare il ricorso all’intervento chirurgico anche prima delle sei settimane come nei casi di sciatalgia intensa e invalidante (iperalgica) intrattabile e resistente a tutte le terapie antidolorifiche.

 

La presenza di patologie concomitanti quali la stenosi del canale e l’instabilità vertebrale rappresentano elementi da considerare attentamente nella decisione di effettuare o meno l’intervento di microdiscectomia.

 

L’intervento è eseguito, nella tecnica tradizionale, in anestesia generale e consiste nell’asportazione dell’ernia e del disco intervertebrale (microdiscectomia) da cui origina l’ernia, questo per ridurre i casi di recidiva. L’intervento è eseguito utilizzando la tecnica microchirugica permessa dall’utilizzo del microscopio operatorio. L’incisione cutanea varia dal livello operato e dalla presenza di patologie concomitanti ed è generalmente di circa 3-4 cm, nei casi di sola ernia discale è possibie eseguire l'intervento con un'incisione cutanea di soli 2,5 cm (vedi foto inizio pagina).

 

POSTOPERATORIO

Solitamente il ricovero è di due-tre giorni e il paziente è messo in piedi, spesso utilizzando un busto lombosacrale semirigido, il giorno dopo l’intervento stesso e quindi dimesso.

Attualmente, le raccomandazioni sono generalmente di muoversi e ritornare rapidamente a una vita normale. Le raccomandazioni del passato di tornare lentamente a una vita normale, nell’arco di dodici settimane, erano eccessivamente prudenti.

 

Il programma può prevedere camminate brevi e frequenti già poco dopo l’intervento, in casi selezionati percorsi in bicicletta e nuoto possono essere eseguiti anche entro due settimane. Il ritorno a un lavoro di tipo impiegatizio avviene generalmente entro tre settimane, a un lavoro manuale leggero entro quattro-sei settimane, senza sollevare pesi superiori a dieci kg.

 

Il ritorno a un’attività piena e illimitata è previsto a dodici settimane, incluso il lavoro manuale pesante e gli sport di contatto fisico. Generalmente, è possibile riprendere a guidare quando si è in grado di camminare a passo rapido per 400 metri (generalmente tre settimane dopo l’operazione). Nei primi tre mesi, è consigliabile non superare gli 800 km di guida per settimana.

 

CHIRURGIA: CENNI STORICI

La patofisiologia della sciatica era stata ipotizzata da Virchow, Lasègue, Cushing e Dandy, e già nel 1764 dall’italiano Domenico Cotugno. Il primo storico intervento di laminectomia eseguito il 31 dicembre 1932 da William Mixter, neurochirurgo ad Harvard, e dal suo collega ortopedico Joseph Barr ha confermato, per la prima volta, l’ernia discale quale causa della lombosciatalgia.

 

Dal 1939, quando il Dr. Love, chirurgo alla Mayo Clinic, indicò la possibilità di limitare al massimo l’asportazione della parte ossea posteriore della vertebra (laminectomia) con l’ausilio della flavectomia (asportazione del legamente tra le vertebre) per approcciare le ernie discali lombari, si può dire che l’essenza della tecnica chirurgica non sia più mutata. Gli approcci microchirurgici che comportano dissezioni meno invasive iniziano alla fine degli anni sessanta.

 

Nel 1977 appaiono le prime pubblicazioni che documentano l'intervento chirurgico di microdiscectomia con microscopio operatore. L’applicazione del microscopio ha permesso una minor invasività e un più preciso e delicato atto chirurgico. Il periodo postoperatorio è migliorato per le minori algie residue, per la pronta mobilizzazione in prima giornata postoperatoria e la minor convalescenza.

 

04/10/2015 03:42 pm

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