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COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA VERTEBRALE

Per quanto riguarda la sicurezza nelle nostre sale operatorie è utilizzata una procedura denominata SOS.net (vedi link lato sinistro della pagina) che prevede l'utilizzo di una checklist da parte degli operatori in sala operatoria, medici e infermieri per l’identificazione del paziente, della procedura chirurgica prevista, del lato da operare, della presenza dei consensi, delle immagini diagnostiche e di eventuali allergie. Pur non essendoci stati errori in passato, questa procedura assicura per il futuro che non avvengano gravi problematiche. Un recente studio ha confermato l'utilità della checklist in sala operatoria (vedi link lato sinistro della pagina).

 

La chirurgia spinale, negli ultimi decenni, è diventata molto sicura per il miglioramento e l’ampliamento della tecnologia applicata alla chirurgia migliorando la percentuale di successo chirurgico.

 

I microscopi operatori sono stati potenziati permettendo un più sicuro lavoro di decompressione delle strutture delicate quali le radici nervose o il midollo spinale.

 

La disponibilità di sostituti sintetici dell’osso ha permesso, nella maggioranza dei casi, di non eseguire prelievi di osso a livello della pelvi eliminando il dolore postoperatorio nella sede del prelievo e la possibilità d’infezione. Il rischio di non fusione tra segmenti ossei è stato quasi eliminato.

 

I sistemi di strumentazione sono migliorati (vedi foto inizio pagina) permettendo un più agevole e sicuro posizionamento di viti, barre e cage, con lo sviluppo anche di tecniche mini-invasive, aumentando la percentuale di fusione ossea e diminuendo il rischio di rottura o mobilizzazione dei mezzi di sintesi.

 

Le diagnostiche preoperatorie, risonanza magnetica (RM) e tomografia computerizzata (TC), sono diventate molto precise e l’associazione di questi esami con un’accurata anamnesi e con la visita neurologica ha molto aumentato l’accuratezza della diagnosi e quindi dell’identificazione della patologia responsabile dell’insorgenza del dolore (“pain generator”) permettendo di non intervenire su altre aree non responsabili di problematiche cliniche anche se morfologicamente alterate.

 

I miglioramenti nelle valutazioni preoperatorie e nella preparazione dei pazienti all’intervento chirurgico hanno contribuito a una diminuzione del rischio chirurgico. Vi sono stati molti progressi nel poter identificare e trattare altre possibili concomitanti patologie mediche che possono complicare il trattamento chirurgico.

 

Molteplici progressi sono stati fatti nel campo anestesiologico sia per quanto riguarda i farmaci utilizzati, con una diminuzione degli effetti collaterali intra e postoperatori, sia per il monitoraggio del paziente durante l’intervento chirurgico.

 

Comunque, come quando guidiamo l’automobile, camminiamo all’aperto durante un temporale, camminiamo per strada, andiamo in bicicletta, sottoporsi a procedure chirurgiche presenta un rischio relativo anche se basso. Tutti i pazienti che saranno sottoposti a chirurgia del rachide, dopo avere valutato le altre possibilità terapeutiche non chirurgiche, devono essere informati sia sui maggiori potenziali benefici della chirurgia rispetto ai rischi, sia sui potenziali rischi e le possibili complicanze riguardanti il proprio caso. Il paziente deve essere informato che la maggioranza delle complicazioni della chirurgia spinale sono trattabili senza lasciare disabilità o dolore permanenti. Inoltre, le più gravi complicanze della chirurgica spinale, temute dalla maggioranza dei pazienti, sono estremamente rare. Tuttavia, la chirurgia del rachide, come tutte le procedure chirurgiche, prevede alcuni rischi.

 

Noi crediamo che tutti i pazienti debbano comprendere i rischi specifici e le potenziali complicazioni correlati al tipo d’intervento cui si sottoporranno. Descriveremo ora una lista generica di alcuni potenziali rischi e complicanze che possono accadere durante o dopo la chirurgia. L’elenco non comprende ogni singolo potenziale rischio o complicanza per cui è necessario parlare con il chirurgo, prima dell’intervento chirurgico, per valutare quelli possibili nel tipo di intervento cui si verrà sottoposti.

 

 

COMPLICANZE GENERICHE DELLA CHIRURGIA SPINALE

 

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) ED EMBOLIA POLMONARE (EP)

La TVP è la formazione di un coagulo di sangue all’interno di una vena, solitamente a livello del polpaccio. La contrazione dei muscoli delle gambe, specialmente mentre camminiamo, agisce come una pompa spingendo il sangue venoso verso il cuore e i polmoni. Durante il periodo perioperatorio, o quando il paziente diventa più sedentario nei periodi che precedono o seguono l’intervento chirurgico, i muscoli degli arti inferiori si contraggono veno vigorosamente e quindi il sangue venoso defluisce meno efficacemente, può ristagnare e si può formare un coagulo. Questo fenomeno può avvenire anche quando stiamo a lungo seduti come durante un viaggio in aeroplano. Inoltre, durante o immediatamente dopo l’intervento chirurgico, il corpo cerca di fermare il sanguinamento aumentando i meccanismi di formazione dei coaguli.

Oltre ai suddetti fattori di rischio vi sono anche, tra gli altri, la gravidanza, il fumo di sigarette, l’obesità, una precedente TVP, la storia familiare di TVP, il diabete, i contraccettivi orali con estro-progestinici o terapie ormonali.

La TVP generalmente si forma nel polpaccio e può estendersi verso la coscia. Se un pezzo del coagulo si stacca e va nel polmone si crea quella situazione patologica che viene chiamata embolia polmonare (EP). L’EP è una condizione patologica seria, richiede immediata attenzione e il riconoscimento di una eventuale TVP come causa della EP. La TVP spesso si presenta con dolore e gonfiore al polpaccio. In genere, l’EP si presenta con dolore localizzato a livello polmonare e dalla comparsa di difficoltà respiratorie con un corto respiro. Sono comunque presenti delle varianti nella presentazione delle suddette pericolose patologie.

La prevenzione è la miglior procedura applicabile. Per prevenire questa patologia sono d’importanza fondamentale una precoce mobilizzazione e/o deambulazione. Nel perioperatorio si utilizzano calze a compressione graduata che diminuiscono la quantità di sangue venoso residuo nelle gambe. Nei casi a rischio si utilizzano spesso farmaci che fluidificano il sangue quali eparine a basso peso molecolare.

 

PROBLEMI DELLA FERITA CHIRURGICA

Sono problematiche rare ma possibili ogni volta che vi sia un’incisione cutanea. Tra i vari fattori di rischio vi sono l’età molto avanzata, precedenti incisioni chirurgiche nella stessa zona cutanea, infezioni, diabete, alcolismo, malnutrizione o carenze proteiche. Nonostante la presenza di queste patologie associate e dei fattori di rischio, i problemi di cicatrizzazione rimangono veramente rari.

L’infezione è un rischio presente in tutte le procedure chirurgiche ed è correlato all’interruzione della nostra principale barriera difensiva rispetto al mondo esterno quale’è la cute. La percentuale d’infezione nella chirurgia del rachide è abbastanza rara con una frequenza di circa 1%. Noi adottiamo ogni precauzione possibile per prevenire l’infezione con la somministrazione di terapia antibiotica endovena prima dell’intervento chirurgico e in alcuni casi anche durante la chirurga se questa si prolunga per diverse ore. Nel postoperatorio, nei casi ad alto rischio, si può decidere di proseguire il trattamento antibiotico. Attenzione è posta nella preparazione del campo operatorio e la tecnica chirurgica è eseguita sterilmente.

L’infezione si può essere superficiale o profonda. L’infezione superficiale coinvolge la cute e il tessuto contiguo sottostante chiamato derma. L’infezione superficiale si presenta con dolore localizzato in sede di ferita chirurgica con rossore, gonfiore e calore nella cute attorno all’incisione cutanea, spesso vi è fuoriuscita di liquido di color giallo, se non francamente purulento, e di solito è maleodorante. Un trattamento con antibiotici per via orale e la disinfezione della cute è solitamente sufficiente per guarire.

L’infezione profonda coinvolge tessuti profondi, generalmente a livello del rachide con possibile coinvolgimento del disco intersomatico, dei tessuti contigui, della strumentazione spinale se presente, e qualche volta anche l’osso delle vertebre. L’infezione profonda si presenta con dolore e spesso, ma non sempre, con febbre, brividi, sudorazione notturna, affaticamento o malessere. Questo tipo d’infezione è molto serio. Il trattamento richiede la somministrazione endovenosa di antibiotici per un tempo prolungato, riposo a letto e qualche volta anche il reintervento.

 

ATELETTASIA - POLMONITE

Gli alveoli sono la più piccola parte del cosiddetto albero polmonare e rappresentano il luogo dove avviene lo scambio dei gas, l’ossigeno inalato con l’inspirazione passa nel sangue e l’anidride carbonica dal sangue passa negli alveoli e viene espulsa con l’espirazione. L’atelettasia è quella condizione in cui gli scambi gassosi sono compromessi ed è generalmente causata dal collassamento degli alveoli. Il collasso degli alveoli è spesso presente nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico avendo minor possibilità di eseguire respiri profondi e quindi tenere espansi i propri polmoni. Le cause per cui i pazienti operati sono a rischio di atelettasia sono il dolore che inibisce la respirazione profonda, i farmaci narcotici analgesici che possono causare sedazione o semplicemente per la poca mobilizzazione. L’atelettasia può diminuire l’ossigenazione del sangue che è potenzialmente in grado di diminuire il grado di vigilanza, diminuire la capacità di guarigione dei tessuti e principalmente di aumentare la possibilità d’insorgenza di polmonite. Una precoce mobilizzazione e l’utilizzo di strumenti di spirometria incentivativa (piccoli apparecchi da tenere sul comodino in cui bisogna soffiare all’interno mantenendo così attivi i polmoni) sono i migliori metodi per tentare di evitare lo sviluppo di atelettasie.

 

SISTEMA IMMUNITARIO E REAZIONI ALLERGICHE 

Il sistema immunitario è il sistema di difesa naturale del corpo umano. Identifica e protegge le strutture del corpo umano contro l’invasione di agenti estranei, quali microrganismi, che possono essere potenzialmente causa di malattie. Il sistema immunitario è composto di differenti cellule, tessuti e organi ben coordinati tra loro. I leucociti rappresentano le principali cellule del sistema immunitario e cercano di eliminare sostanze esterne o microrganismi che possono nuocere o causare malattie al corpo. 

La reazione allergica è semplicemente una reazione intensa del sistema immunitario. In una reazione allergica la risposta del sistema immunitario è spesso diretta contro sostanze estranee essenzialmente innocue (polline, polvere, farmaci) che il sistema immunitario percepisce come potenzialmente dannose. I sintomi variano da lievi (nausea, diarrea, prurito, rash cutanei, secrezioni nasali) a severi (difficoltà respiratorie con respiro corto, tosse, edema delle vie aeree e anche morte). La morte è causata da una reazione allergica estrema il cosiddetto shock anafilattico.  

Reazioni allergiche possono avvenire anche nel perioperatorio quando il paziente viene a contatto con sostanze e/o medicine nuove per il suo organismo. Saponi per la disinfezione del sito chirurgico o degli accessi venosi e cerotti per la medicazione possono causare allergie. Diversi tipi di farmaci possono causare allergie, tra i più comuni vi sono gli antibiotici e i farmaci narcotici analgesici. Anche i farmaci usati per l’anestesia possono causare reazioni allergiche, anche se questa è una rara eventualità.

Il lattice è un’emulsione di aspetto lattiginoso e consistenza collosa, generalmente di colore bianco, che si trova in determinate cellule di numerose piante superiori composite e in alcuni tipi di funghi. L’allergia al lattice è una reazione alle proteine presenti in questa sostanza. Il lattice è usato per produrre guanti e altri prodotti chirurgici ma, considerato l’aumentare dei casi di allergia al lattice nella popolazione, le sala operatorie hanno sempre meno componenti in lattice ed esistono anche sale operatorie senza lattice le cosiddette Latex Free.

E’ di fondamentale importanza riferire al proprio medico episodi precedenti di allergia alle sostanze sopra elencate e ai farmaci in modo che si possano prendere l’adeguate precauzioni che permettono di evitare nuovi episodi allergici. Se nell’esposizione a nuove sostanze avvengono reazioni allergiche, queste sono solitamente di lieve entità e sono facilmente trattabili con antistaminici e steroidi, altri farmaci sono usati nelle reazioni allergiche più gravi. 

 
DANNI DA POSIZIONAMENTO 

Appena il paziente è in anestesia generale, il personale medico e infermieristico della sala operatoria con estrema attenzione e cautela, mobilizza il paziente dal letto al tavolo operatorio mantenendo una postura confortevole in base alla posizione in cui sarà eseguito l’intervento chirurgico. Sono quindi sistemati cuscini nelle parti del corpo del paziente a contatto con il tavolo operatorio essendo zone di potenziali danni per la presenza di una pressione costante che si prolunga nel tempo. Nonostante queste meticolose attenzioni di routine alla disposizione del paziente e alle precauzioni nelle zone più esposte a pressione da decubito, a volte succede nel postoperatorio che alcuni gruppi muscolari siano contusi, i nervi superficiali siano irritati o danneggiati, che un problema o un danno preesistente si possa aggravare. Nel postoperatorio, la grande maggioranza di questi danni dei tessuti si risolvono velocemente senza residuati. Comunque in rari casi, a dispetto delle precauzioni intraprese, possono presentarsi danni più gravi e/o per un lungo periodo.  

 

NEUROPATIA OTTICA ISCHEMICA

E’ un fenomeno estremamente raro e relativamente non ben compreso che si presenta in pazienti sottoposti a chirurgia in posizione prona. La neuropatia ottica ischemica comporta la perdita della vista. Le ricerche condotte hanno portato a identificare le perdite ematiche, il valore della pressione arteriosa, la lunghezza dell’intervento chirurgico e il posizionamento del paziente come potenziali fattori di rischio, non come singolo fattore, ma come associazione di più fattori. Non esiste comunque un rapporto causa ed effetto per cui il chirurgo e l’anestesista devono fare ogni cosa possibile per minimizzare i fattori di rischio.

La maggior parte dei casi di perdita della vista si ha dopo chirurgia cardiaca e chirurgia spinale.

La frequenza stimata è estremamente bassa, 1 caso ogni 60.000 – 125.000 interventi chirurgici in anestesia generale.

 

ILEO PARALITICO POSTOPERATORIO  

L’ostruzione intestinale si classifica in due categorie. La prima in cui esiste un’ostruzione meccanica intestinale che non permette il passaggio del contenuto intestinale. L’ostruzione meccanica è dovuta a tumori, aderenze. Il secondo tipo di ostruzione intestinale è chiamata ileo paralitico ed è abbastanza comune nei pazienti sottoposti a chirurgia. Non vi è una barriera al passaggio del contenuto intestinale ma la motilità intestinale è semplicemente rallentata o anche assente. Questa perdita temporanea dei movimenti intestinali, che porta a un temporaneo parziale o completo blocco intestinale, avviene per molte complesse ragioni non completamente conosciute. I sintomi dell’ileo paralitico comprendono gonfiore e malessere addominale. Possono comparire nausea e vomito e solitamente non si ha appetito. Il passaggio di gas intestinali è raro o assente. 

Il trattamento usuale è quello di monitoraggio e attesa perché è una condizione che ha una risoluzione spontanea. La terapia di supporto consiste nell’idratazione endovenosa evitando assunzione di liquidi e cibo per bocca sino al risveglio dell’intestino. La riduzione dei farmaci narcotici analgesici aiuta perché questi farmaci come effetto collaterale rallentano la motilità intestinale. Altri rimedi comunemente considerati nel trattamento, anche se con vari gradi di evidenza scientifica, comprendono una precoce mobilizzazione, il posizionamento di un sondino naso gastrico e l’utilizzo di vari medicamenti che comprendono supposte e/o clisteri.

 

SANGUINAMENTO / FORMAZIONE EMATOMA

La chirurgia del rachide prevede l’incisione cutanea e la dissezione dei tessuti per arrivare ad approcciare il rachide ed eseguire l’intervento pianificato. Nella chirurgia del rachide il rischio generale di complicanze dovute al sanguinamento dipende da svariati fattori. Tra questi vi è il tipo di chirurgia del rachide effettuata, le condizioni patologiche di base del paziente, le problematiche pre-esistenti di patologie della coagulazione quali l’emofilia, e certi farmaci che sono assunti per “fluidificare” il sangue o diminuirne la capacità di coagulare. Benché il rischio di complicanze emorragiche durante e dopo l’intervento chirurgico è relativamente basso, esso rappresenta un rischio reale. La chirurgia che prevede un approccio anteriore al rachide toracico e lombare può comportare il rischio di lesioni alle grosse strutture vascolari quali l’aorta e la vena cava. La chirurgia che prevede un approccio anteriore al rachide vertebrale può rischiare di danneggiare strutture vascolari quali le arterie carotidee/vertebrali o strutture venose di grosse dimensioni. Procedure chirurgiche più estese come per il trattamento delle deformità (per esempio scoliosi, cifosi e fratture vertebrali traumatiche) presentano un alto rischio di sanguinamento per lesioni di tante piccole strutture vascolari che provocano un lento stillicidio venoso che, per la lunghezza dell’intervento, può portare a un sanguinamento totale cospicuo. Nonostante sia piuttosto rara, la coagulazione vascolare disseminata (CID), situazione patologica in cui i vi è una mancanza dei fattori della coagulazione per un consumo anomalo, con conseguente sanguinamento, può avvenire nelle procedure chirurgiche molto estese. Può essere rassicurante sapere che la maggioranza degli interventi chirurgici del rachide possono essere eseguiti in modo da ridurre al minimo le perdite ematiche, il rischio di lesionare le strutture vascolari maggiori è ridotto da una buona conoscenza anatomica e da una meticolosa dissezione dei tessuti. In rari casi possono avvenire eccessivi sanguinamenti ma è rassicurante sapere che gli anestesisti sono in grado di combattere gli effetti negativi del sanguinamento con varie terapie endovenose, che comprendono anche trasfusioni ematiche, riducendo il rischio di successive complicanze nel postoperatorio.

Il paziente deve essere conscio che certi farmaci di uso comune aumentano il rischio di sanguinamento intra e post-operatorio. Deve essere discusso con il chirurgo e l’anestesista l’adeguato tempo di sospensione necessario per farmaci come l’aspirina o farmaci simili quali gli antifiammatori non steoridei. I pazienti in terapia con anticoagulanti o inibitori piastrinici (per esempio eparina, Coumadin, ecc.) devono discutere con l’equipe chirurgica la gestione e l’eventuale sospensione se necessaria. Infine, anche altre sostanze naturali possono aumentare il rischio di sanguinamento per cui tutte le sostanze assunte prima dell’intervento devono essere discusse con i medici che eseguiranno la procedura chirurgica.

Dopo l’intervento chirurgico, solitamente nell’immediato periodo postoperatorio, vi è la possibilità che inizi il sanguinamento venoso. Spesso il corpo è in grado di riassorbire i coaguli ematici dai tessuti. Occasionalmente comunque, il sangue può raccogliersi in discreta quantità formando veri e propri ematomi. Se l’ematoma si forma in un luogo dove non ha la possibilità di essere drenato all’esterno o nel caso continui a espandersi, c’è la possibilità che comprima le strutture contigue e nel caso di compressione dei nervi o del midollo spinale portando alla comparsa di sintomi e segni clinici. A livello cervicale, la comparsa dell’ematoma può comprimere o dislocare le vie aeree (trachea) divenendo una complicanza piuttosto seria. Per molti ematomi è sufficiente il monitoraggio clinico o l’eventuale aspirazione mediante ago. Occasionalmente, può essere necessario il reintervento per evacuazione dell’ematoma, che in base alla singola situazione clinica può avere anche a carattere di urgenza.

 

COMPLICANZE MIDOLLARI O DELLE RADICI NERVOSE

I nervi sono strutture delicate. I nervi non corrispondono esattamente al paragone che solitamente viene fatto con dei cavi elettrici. In realtà sono simili a dei tubi flessibili con membrane permeabili che continuamente pompano ioni all’interno e all’esterno del tubo flessibile. L’azione di pompa degli ioni permette d’avere la membrana carica elettricamente e quindi pronta a trasmettere un segnale da un nervo all’altro. Molti nervi sono avvolti da una guaina formata da mielina che possiamo paragonare al rivestimento plastico che isola i cavi elettrici.

La struttura della membrana del nervo è fragile e può essere danneggiata dalla compressione, retrazione, stiramento, infiammazione e anche da un’infezione. Quando la membrana è danneggiata, si possono avere due tipi di problemi. Può comparire un blocco della trasmissione e quindi il segnale non può andare distalmente al nervo con conseguente perdita della forza muscolare se il blocco è a livello di un nervo motore, o una diminuzione della sensibilità cutanea nel caso di blocco di un nervo sensitivo. Un altro problema causato dal danno è che il nervo può trasmettere segnali non necessari dovuti all’alterazione della membrana. Questo è simile a un corto circuito. Il danno del nervo può mandare falsi messaggi al cervello mediante la depolarizzazione a livello dell’alterazione della membrana. Per esempio, un segnale doloroso può essere inviato al cervello senza un reale danno di qualsiasi parte di tessuto collegato al nervo. Questo è definito come dolore neuropatico.

I nervi periferici escono dalla colonna vertebrale e prendono contatto con i muscoli, i tendini e le articolazioni dei quattro arti. Un nervo può essere danneggiato semplicemente quando, a seguito di una caduta o di una scivolata, gli arti vengono iperestesi provocando uno stiramento del nervo oltre la sua normale lunghezza. I nervi hanno una conformazione anatomica che permette di resistere allo stiramento ma entro determinati limiti. Anche la comparsa di fibrosi o di tessuto cicatriziale attorno al nervo può bloccare la trasmissione del segnale. Il nervo può essere stirato quando, per correggere le deformità della colonna vertebrale come la scoliosi o l’ipercifosi durante l’intervento chirurgico, la colonna vertebrale è riportata nell’allineamento normale. Raramente, la semplice retrazione del nervo può causare dolori o disfunzioni e dipende da quanto è delicato il nervo in quel momento. La manipolazione dei nervi è parte della procedura chirurgica e generalmente i nervi tollerano la retrazione abbastanza bene. In realtà i nervi hanno una struttura anatomica in grado di essere stirati per almeno 1,2 cm rispetto alla posizione di riposo. Infatti, lo stiramento del nervo è compatibile con l’aumentata tensione che si verifica nei normali movimenti degli arti e non ha implicazioni patologiche.

 

NEUROPATIA CRONICA

Un nervo danneggiato da una compressione, le cause più frequenti sono l’ernia discale o uno sperone osseo, può non recuperare completamente anche dopo l’intervento chirurgico di decompressione del nervo. Il nervo può rimane danneggiato anche se la manipolazione chirurgica è meticolosa e molto attenta. Il danno del nervo può guarire rapidamente o, nei casi meno fortunati, causare sintomi per lunghi periodi di tempo.

 

STRUMENTAZIONE

La strumentazione spinale (viti, barre, uncini, gabbiette) può causare irritazione o un danno del nervo. Il nervo decorre sotto i peduncoli vertebrali di entrambi i lati. Le viti sono generalmente posizionate nei peduncoli vertebrali per ottenere il controllo della posizione della vertebra e immobilizzare il segmento della colonna vertebrale. Le viti sono posizionate mediante controllo radiologico intraoperatorio. I dati della letteratura riportano che sino a un 20% di viti non sono perfettamente all’interno del peduncolo ma, solo nel 5% dei casi devono essere riposizionate perché sintomatiche perché provocano un danno diretto sulla radice nervosa.

 

DANNI DEL MIDOLLO SPINALE E DEI NERVI

Il midollo spinale è una struttura molto delicata e facilmente danneggiabile. La chirurgia del rachide cervicale deve essere molto precisa e specifica. In alcuni pazienti che hanno un canale vertebrale molto ristretto, la cosiddetta stenosi del canale, durante l’apertura del canale per effettuare la decompressione può comparire un danno nel midollo spinale. Le procedure chirurgiche chiamate laminectomia e lamino plastica sono effettuate nei casi di severi restringimenti del canale vertebrale e portano a un’apertura posteriore del canale vertebrale creando spazio per il midollo spinale che è decompresso e si sposta posteriormente. Lo spostamento midollare comporta lo stiramento della radice nervosa di C5 e causare un temporaneo, o raramente permanente, disfunzione di queste radici con deficit di forza e/o disturbi della sensibilità agli arti superiori.

 

ARACNOIDITE

Ci sono tre membrane che circondano il midollo spinale e i nervi. Dall’esterno verso l’interno sono: la dura madre, l’aracnoide e la pia madre. La dura madre contiene il liquido cefalorachidiano, nervi e midollo spinale, in base al livello del rachide considerato. La pia madre è aderente alle strutture nervose. L’aracnoide ricopre i nervi è può essere paragonata a un indumento che ricopre il nostro corpo. L’aracnoide è formata da centinaia di strutture simili a piccole ragnatele che sono attorno alle strutture nervose.

L’aracnoidite è un’infiammazione dell’aracnoide con la comparsa di cicatrici a livello delle rete di piccole ragnatele che provoca la contrazione e l'unione dei nervi raggruppandoli tra loro. Questo diminuisce l’esposizione del nervo al liquido cefalorachidiano, danneggia i piccoli vasi ematici che nutrono il nervo, riduce l’escursione e il movimento del nervo. Un nervo senza cicatrice all’interno del canale è stirato sino a 2,5 cm quando l’arto inferiore è flesso o esteso. Se il nervo è ancorato dalla cicatrice non può essere stirato e la tensione del nervo può causare sintomi. L’aracnoidite può raramente presentarsi nella chirurgia del rachide lombare. E’ interessante sapere che molte persone con questa patologia, come per molte altre patologie del rachide, non svilupperanno mai sintomi.

 

LACERAZIONE O FISSURAZIONE DELLA DURA MADRE

La dura è una sottile membrana che ricopre le radici nervose e il midollo spinale e contiene il liquido cefalorachidiano. Durante la chirurgia del rachide, esiste la possibilità che vi sia, per diverse ragioni, una lacerazione durale. La più frequente delle cause è la rimozione di materiale quali osso, legamento, cisti o materiale discale che è attaccato o cicatrizzato alla dura. La frequenza della lacerazione durale aumenta se si eseguono interventi nelle sedi di cicatrici dovute a precedenti interventi chirurgici. La lacerazione durale è una complicanza relativamente minore della chirurgia del rachide e raramente causa problemi per lunghi periodi. Se la lacerazione è visibile durante l’intervento chirurgico, è suturata o sigillata. Se la lacerazione della dura è ampia i nervi vengono esposti. L’esposizione dei nervi dal sacco durale e la manipolazione dei nervi per permettere la riparazione della dura può causare danni ai nervi e/o aracnoidite. Se è presente una piccola fessurazione non visibile all’atto chirurgico la lesione della dura può formarsi anche nel postoperatorio.

Sintomi della lesione durale: frequente è il mal di testa posizionale con peggioramento in piedi e diminuzione o scomparsa rimanendo stesi a letto. L’intensità del mal di testa varia da lieve a severa. La localizzazione frequente è frontale ma può essere riferita anche a livello nucale o semplicemente diffusa a tutto il capo. Altri sintomi comuni sono nausea, vertigini, suoni nelle orecchie, sensazione di malessere o affaticamento. L’esame fisico del paziente può rilevare un rigonfiamento in sede di ferita chirurgica. 

Trattamento. Di solito la lesione durale è riscontrabile immediatamente quando avviene. In rari casi una lesione durale può presentarsi nel periodo postoperatorio pur non essendo stata riscontrata nell’atto chirurgico. In seguito alla lesione della dura madre vi è fuoriuscita di liquido cefalorachidiano che solitamente si può quantificare in alcuni cc, ma dipende anche dall’estensione della lacerazione durale. Comunque la quantità di liquido cefalorachidiano totale prodotto in un giorno è di circa 500 cc per cui solo una piccola porzione è persa nella lacerazione della dura madre. Dopo l’intervento chirurgico con lacerazione durale è raccomandato un riposo a letto per almeno 24 ore che permette una diminuzione della pressione all’interno della dura e favorisce il processo di guarigione riducendo i sintomi. Se nonostante la riparazione della lacerazione durale durante l‘intervento chirurgico, il passaggio di liquido cefalorachidiano persiste (fistola liquorale) possono essere eseguiti altri trattamenti quali il blood patch e il posizionamento di un catetere per il drenaggio liquorale. Il blood patch consiste nel prelevare sangue venoso dall’avambraccio e iniettarlo nello spazio sopra il canale vertebrale con lo scopo di creare un coagulo con funzione di “benda” che impedisca la fuoriuscita di liquor cefalorachidiano. Il drenaggio del liquido cefalorachidiano ha lo scopo di diminuire la quantità di liquido a livello della lacerazione durale per favorire la guarigione. In rari casi può essere necessario considerare il reintervento.

 

18/03/2015 07:25 pm

SEZIONE FILUM TERMINALE EXTRADURALE

SEZIONE FILUM TERMINALE EXTRADURALE - Dr. Vanni VERONESI

IN ANESTESIA LOCALE

CHIRURGIA VERTEBRALE MININVASIVA PERCUTANEA

CHIRURGIA VERTEBRALE MININVASIVA PERCUTANEA - Dr. Vanni VERONESI

CIFOPLASTICA E VERTEBROPLASTICA IN ANESTESIA GENERALE O LOCALE

Dr. Vanni VERONESI

DISCOLISI (NUCLEOPLASTICA) IN ANESTESIA LOCALE

FUSIONE VERTEBRALE LOMBARE MININVASIVA

FUSIONE VERTEBRALE LOMBARE MININVASIVA - Dr. Vanni VERONESI

IN ANESTESIA GENERALE